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Os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao processo do cuidar e, quando redigidos de maneira que retratem a realidade a ser documentada, possibilitam a comunicação entre a equipe de saúde, além de servir a diversas outras finalidades, tais como: ensino, pesquisas, auditorias, processos jurídicos, planejamento, fins estatísticos e outros. Nesse documento, o profissional concentra informações básicas e específicas sobre as condições do enfermo. A abordagem, sempre realizada após a avaliação do estado geral, ajuda a guiar o planejamento da assistência que deverá ser prestada pela equipe de saúde nas 24 horas seguintes.
Enquanto a evolução revela um histórico das últimas 24 horas, a anotação realiza um registro pontual do momento em que o paciente é avaliado. Ela descreve apenas os procedimentos realizados e não realizados, além das observações gerais do quadro. Ao contrário da evolução de enfermagem, que interpreta o quadro e é elaborada exclusivamente pelos enfermeiros, a anotação de enfermagem se concentra na situação momentânea e pode ser produzida por qualquer membro da equipe de enfermagem (enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem).
Evolução de enfermagem Inicialmente faz-se necessário diferenciar as Anotações de Enfermagem da Evolução. Conforme observa-se no quadro abaixo pode-se afirmar que:
Os registros realizados no prontuário do paciente são considerados como um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Eles refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações e a segurança do paciente.
Como documento legal, os registros somente terão valor se forem datados e assinados e, evidentemente, se forem legíveis e não apresentarem rasuras. Segundo Oguisso (1975), são essas recomendações que caracterizarão a autenticidade de um documento. Para a autora, a ausência dos registros, ou realizados de forma incompleta podem indicar uma má qualidade da assistência de enfermagem. Importante frisar que resta evidenciada a responsabilidade dos profissionais de enfermagem sobre seus registros e também sobre os seus reflexos, além da já conhecida responsabilidade sobre seus atos profissionais e pelo sigilo. A responsabilidade do profissional poderá ocorrer no âmbito ético, legal, administrativo, cível e criminal.
01. Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro: a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é obrigatório.
02. Observar e anotar como o paciente chegou: a) Procedência do paciente (residência, pronto - socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar); b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde); c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.);
03. Observar e anotar as condições gerais do paciente: a) Nível de consciência; b) Humor e atitude; c) Higiene pessoal; d) Estado nutricional; e) Coloração da pele; f) Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, curativos. g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou responsável);
04. Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. Ex.: Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;
05. Dados do Exame Físico;
06. Cuidados realizados;
07. Intercorrências;
08. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado;
09. Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
10. Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
11. Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
12. Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
13. Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
14. Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
15. Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
16. Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
18. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.
Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de Enfermagem deverão ser referentes a:
• Todos os cuidados prestados – incluindo o atendimento às prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros;
• Sinais e sintomas – todos os identificados por meio da simples observação e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os termos “normotenso, normocárdico, etc.”
• Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
• Respostas dos pacientes às ações realizadas;
O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.
A evolução de enfermagem deve ser anotada em folhas impressas, segundo modelo adotado pela instituição, e verificada pelo profissional de enfermagem.
Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Livreto sobre Anotações de Enfermagem. Junho 2009.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente e Outros Documentos de Enfermagem