Os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao processo do cuidar e, quando redigidos de maneira que retratem a realidade a ser documentada, possibilitam a comunicação entre a equipe de saúde, além de servir a diversas outras finalidades, tais como: ensino, pesquisas, auditorias, processos jurídicos, planejamento, fins estatísticos e outros. Nesse documento, o profissional concentra informações básicas e específicas sobre as condições do enfermo. A abordagem, sempre realizada após a avaliação do estado geral, ajuda a guiar o planejamento da assistência que deverá ser prestada pela equipe de saúde nas 24 horas seguintes.

Enquanto a evolução revela um histórico das últimas 24 horas, a anotação realiza um registro pontual do momento em que o paciente é avaliado. Ela descreve apenas os procedimentos realizados e não realizados, além das observações gerais do quadro. Ao contrário da evolução de enfermagem, que interpreta o quadro e é elaborada exclusivamente pelos enfermeiros, a anotação de enfermagem se concentra na situação momentânea e pode ser produzida por qualquer membro da equipe de enfermagem (enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem).

Evolução de enfermagem Inicialmente faz-se necessário diferenciar as Anotações de Enfermagem da Evolução. Conforme observa-se no quadro abaixo pode-se afirmar que:

Os registros realizados no prontuário do paciente são considerados como um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Eles refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações e a segurança do paciente.

Como documento legal, os registros somente terão valor se forem datados e assinados e, evidentemente, se forem legíveis e não apresentarem rasuras. Segundo Oguisso (1975), são essas recomendações que caracterizarão a autenticidade de um documento. Para a autora, a ausência dos registros, ou realizados de forma incompleta podem indicar uma má qualidade da assistência de enfermagem. Importante frisar que resta evidenciada a responsabilidade dos profissionais de enfermagem sobre seus registros e também sobre os seus reflexos, além da já conhecida responsabilidade sobre seus atos profissionais e pelo sigilo. A responsabilidade do profissional poderá ocorrer no âmbito ético, legal, administrativo, cível e criminal.

01. Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro: a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é obrigatório.

02. Observar e anotar como o paciente chegou: a) Procedência do paciente (residência, pronto - socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar); b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde); c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.);

03. Observar e anotar as condições gerais do paciente: a) Nível de consciência; b) Humor e atitude; c) Higiene pessoal; d) Estado nutricional; e) Coloração da pele; f) Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, curativos. g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou responsável);

04. Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. Ex.: Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;

05. Dados do Exame Físico;

06. Cuidados realizados;

07. Intercorrências;

08. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado;

09. Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;

10. Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;

11. Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;

12. Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;

13. Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;

14. Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;

15. Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;

16. Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);

17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

18. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.

Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de Enfermagem deverão ser referentes a:

• Todos os cuidados prestados – incluindo o atendimento às prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros;

• Sinais e sintomas – todos os identificados por meio da simples observação e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os termos “normotenso, normocárdico, etc.”

• Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;

• Respostas dos pacientes às ações realizadas;

O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.

Recomendações:

A evolução de enfermagem deve ser anotada em folhas impressas, segundo modelo adotado pela instituição, e verificada pelo profissional de enfermagem.

Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.

Referências:

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Livreto sobre Anotações de Enfermagem. Junho 2009.

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente e Outros Documentos de Enfermagem